安川電機モーションコントロールスクール受講申込フォーム

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受講コース

会場/コース
受講者人数
申込受講日程

お申込責任者 (お申込責任者へ受講料振込依頼書をお送りさせていただきます)

受講票の送付先
会社名

(全角)

会社名フリガナ

(全角カナ)

〒郵便番号

(例 358-8555) 

所在地
TEL

(例 04-2962-1042)

FAX

(例 04-2962-1042)

氏名

(全角)

フリガナ

(全角カナ)

所属役職名
メールアドレス

(半角)

貴社担当安川電機代理店
担当者名

(該当なしは、”なし”を入力)

貴社担当の当社営業部門
担当者名

(該当なしは、”なし”を入力)

その他(連絡事項)

受講者 (お申込責任者と同じ場合でも、入力ください。)

1人目

会社名

(全角)

会社名フリガナ

(全角カナ)

〒郵便番号
所在地
TEL

(例 04-2962-1042)

FAX

(例 04-2962-1042)

氏名

(全角)

フリガナ

(全角カナ)

所属役職名
メールアドレス

(半角)

担当業務

その他を選択した場合入力ください。(任意)

受講目的・目標
その他

2人目

会社名

(全角)

会社名フリガナ

(全角カナ)

〒郵便番号
所在地
TEL

(例 04-2962-1042)

FAX

(例 04-2962-1042)

氏名

(全角)

フリガナ

(全角カナ)

所属役職名
メールアドレス

(半角)

担当業務

その他を選択した場合入力ください。(任意)

受講目的・目標
その他

3人目

会社名

(全角)

会社名フリガナ

(全角カナ)

〒郵便番号
所在地
TEL

(例 04-2962-1042)

FAX

(例 04-2962-1042)

氏名

(全角)

フリガナ

(全角カナ)

所属役職名
メールアドレス

(半角)

担当業務

その他を選択した場合入力ください。(任意)

受講目的・目標
その他

4人目

会社名

(全角)

会社名フリガナ

(全角カナ)

〒郵便番号
所在地
TEL

(例 04-2962-1042)

FAX

(例 04-2962-1042)

氏名

(全角)

フリガナ

(全角カナ)

所属役職名
メールアドレス

(半角)

担当業務

その他を選択した場合入力ください。(任意)

受講目的・目標
その他